卫生/社会工作
血液内科
血液内科


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简介

血液内科是内科的一个分支,主要治疗造血系统的问题。血液内科在一些医院里常包含在肿瘤科内,统称肿瘤血液科。血液内科还可以为很多非血液病的血液学问题提供专业性服务以及开展多项技术试验。

主治

血液科诊治的疾病包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症、再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、缺铁性贫血、营养不良性贫血、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、原发性血小板减少性紫癜、血友病及其他遗传性出血性疾病等。

血液科还可以为很多非血液病的血液学问题提供专业性服务,如肿瘤、心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病、妊娠的高凝状态问题,肝脏疾病、肾脏疾病、肿瘤、风湿免疫病、感染性疾病、妊娠、外科病人的血液学问题等。

血液科实验室开展的技术包括干细胞培养、细胞形态学、细胞遗传学、分子生物学、免疫学、酶免疫学及血栓和止血等。

药品种类

人员分工

常见疾病及其诱因和病因

目前,引起血液病的因素很多,诸如:化学因素、物理因素、生物因素、遗传、免疫、污染等,都可以成为血液病发病的诱因或直接原因,由于这些原因很多是近几十年现代工业的产物,从而使血液病的发病率有逐年增高的趋势。

红细胞疾病

贫血、缺铁性贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血、异常血红蛋白病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、真性红细胞增多症、卟啉病等。

白细胞疾病

白细胞减少症、中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症、急性白血病、急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、类白血病反应、特发性嗜酸粒细胞增多综合征、骨髓增生异常综合征、骨髓增生异常、骨髓增殖性疾病等。

出血凝血

血管性紫癜、过敏性紫癜、血小板减少、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、血友病A等。

淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、Castleman病、多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤、POEMS综合征、嗜血细胞综合征、骨髓纤维化、淀粉样变性、移植物抗宿主病等 。

血液病主要特点

目前血液病的主要特点可归纳为 9 项。

1.贫血:贫血是血液病患者常有的表现之一。但是应当明确贫血不是一种疾病,而只是一种人体由于组织和器官血氧缺乏而引起的症候群。贫血并不一定表明原发血液 病的存在,血液病也不都有贫血。

2.出血倾向:异常的出血现象,如不易控制的鼻衄、呕血、黑粪、血尿、月经过多。皮肤出血点、紫癜、瘀斑,以及眼和口腔粘膜及齿龈出血,都应高度警惕血液病的 可能性,血液病异常出血原特点是出血一般多为全身性,而不是局部性的;另一个特点是出血程度和引起出血的创伤程度不成比例,出血时甚至没有创伤史或没有注 意到的创伤发生。

3.黄疸:黄疸通常是消化系统的症状,这里只讨论与血液病有关的问题,黄疸是血液和组织中含有过多的胆红素所引起的巩膜和皮肤的黄染。

4.淋巴结肿大:是血液病,特别是造血系统的恶性肿瘤如白血病和淋巴瘤等的常见体征之一。应当对肿大的淋巴结进行仔细检查。首先,注意其部位,是全身浅表淋巴 结普遍都有不同程度某个或某些区域;其次,应检查肿大淋巴结的数量、大小、硬度、表面温度,以及它与邻近组织如肌肉、结缔组织和表皮的关系;再次,问诊 时应尽量清楚它们出现的时间和出现肿大的时间顺序,以及它们是否伴有红、肿、痛和其它全身的症状。

5.肝、脾肿大:肝、脾肿大,特别是明显的肿大,应警惕血液病的可能性。肝、脾在胎儿阶段是主要的造血器官;婴幼儿以及成人在应激条件下或病理情况下,肝、脾 可成为髓外造血的场所。脾脏是红细胞破坏场所,红细胞的碎片和病变的红细胞可以被脾的巨噬细胞所吞噬。

6.骨、关节及其相关的症状和体征:骨髓是造血的组织器官,因此不难理解在血液病时会产生骨骼与关节的症状。

7.口腔及粘膜的病变:扁桃体及舌根部和鼻咽部,即咽淋巴环过于肿大时,应考虑恶性淋巴瘤的可能。口腔粘膜溃疡和坏死,以及齿龈高度增生,有时合并出血和感 染,它们可能提示急性白血病。舌苔光滑或伴有舌痛,常见于缺铁性贫血或营养性巨幼细胞贫血。巨舌可能提示多发性骨髓瘤合并淀粉样变性。

8.皮肤病变:皮肤瘙痒常见于霍奇金病。皮肤皮层被组织淋巴细胞浸润可产生脱屑性红皮症,可合并脱发、水肿、角化过度,见于 Sezary 综合征。出现紫绀应想到高铁 血红蛋白症及硫化血红蛋白血症等。

9.原因不明的发热:经过相当仔细的诊断和治疗仍未能查明原因的发热,应考虑恶性肿瘤存在的可能性,尤其是造血系统恶性疾病。周期性高热是霍奇金病的典型症状 之一。不规则的高热经久不退时,应考虑恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病,晚期白血病等。

诊断方法

感染

易感因素

1.粒细胞减少和功能障碍:粒细胞减少是发生感染的最主要因素,而且感染的发生率与粒细胞减少程度及其持续时间密切相关。再障患者粒细胞生成障碍;粒细胞缺乏症;急性白血病等恶性细的骨髓浸润及放化疗的骨髓抑极易导粒细减;骨髓移前的超致死量的放化疗的预处理常使粒细胞降至“零”。当成熟中性粒细胞 〈0.5×109/L 时,感染的发生率明显增高,可有 90% 的病例发生感染,当粒细胞降至 0.1×109/L 时,严重感染及败血症极易出现.除粒细胞的数量改变外,其趋化、吞噬等功能也发生缺陷。

2.免疫功能低下:体液免疫为增强噬菌抗体产生所必需。体液免疫损害常见于恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤患者。细胞免疫为控制细胞内细菌和病毒感染所必需。大剂量的放化疗不仅可导致粒细胞下降,而且也可使淋巴细胞减少,进而抑制细胞免疫和体液免疫,尤其是在骨髓移植后细胞免疫和体液免疫持续较长时间低下;糖皮质激素也可使 T、B 细胞功能减低,此外,还可以使巨噬细胞功能、自然杀伤细胞活性、白细胞介素、干扰素等减低,易导致细菌及霉菌感染。

3.消化道粘膜损伤:消化道粘膜属于增殖型组织,最易受到放化疗的影响,在大剂量化疗后对其损伤较重,常导致口腔及胃肠道粘膜损伤及溃疡,细菌及霉菌易透过粘膜屏障进入体内而致病。

4.菌群失调:在正常情况下,机体的皮肤粘膜表面形成正常菌群,它们的许多成员似乎能产生一些抗菌物质(细菌素),它们也能相互竞争正常营养物质而相互制约,对保持人体生态平衡和内环境稳定具有重要作用,如可参与物质代谢、营养转化及合成、刺激机体产生抗体、组成防止外来微生物侵入的生物屏障,一般对宿主有利而无害。在免疫功能低下并使用足量广谱抗生素和免疫抑制剂时,常导致免疫功能失调,造成二重感染。二重感染是指根据细菌学检验和临床指征而确定的,对一种感染的化学治疗导致的一种新的感染,一般发生在用药 3 周之内。这是一种较为常见的同时也是很危险的现象,因为引起新感染的微生物大多是肠道杆菌、假单胞菌属念珠菌属或其它真菌类,常对多种药物耐药而现有的抗生素对该类微生物难以控制,因此有较高的死亡率。

5.其他:输全血及输注粒细胞可引起巨噬细胞病毒感染,骨髓移植时的锁骨下大静脉导管的放置、营养不良、移植物抗宿主病等均可增加感染机会。

感染的类型

1.细菌感染:免疫缺陷患者,在八十年代前以革兰氏阴性菌(G-)菌感染为主,特别是绿脓杆菌、大肠杆菌及克雷白菌属等为常见致病菌。随着半合成青霉素及第三代头孢类抗生素的出现,以及抗(G-)菌抗菌素的联合应用,某些地区(G-)菌感染发生率已减少,而凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌等革兰氏阳性菌(G+)感染有逐渐增多趋势。

2.病毒感染:病毒感染对重症血液病患者中的发生和死亡的重要性正在增加。绝大多数为再发感染,感染常常呈局限性或自限性,但由于疾病活动性和细胞毒免疫抑制剂的使用,感染可能更频繁及更严重,时间也会更长。病毒所致的粘膜损伤可使细菌和霉菌丛生而导致的继发性感染危险性增加。单纯疱疹感染最为常见,多发生在口周、口腔、食管及会阴部,带状疱疹亦较多见,尤其易见于长期大剂量化疗及骨髓移植患者。无过去感染者可发生严重水痘。巨噬细胞病毒感染普遍存在,可来自隐伏病毒的再激活或因输血而获得,是骨髓移植患者被检出的最常见的机会性病原体,易发生间质性肺炎,是骨髓移植患者主要死亡原因之一。

3.霉菌感染:初始凭经验使用抗生素的作用、长期粒细胞减少以及抗生素引起的菌群变迁已使感染有关死亡的原因从细菌转为霉菌和病毒。临床诊断率低,应重视经验性诊断。弥漫性霉菌感染通常在死后才能作出诊断。霉菌感染以白色念株菌、光滑球拟哮母菌、曲霉菌、毛霉菌及热带念株菌为多见,偶尔也可见隐球菌感染。其中以白色念珠菌最为常见,主要来源于患者的消化道,可引起重度的口咽部粘膜炎和食管炎,严重者造成霉菌败血症播散全身,如肝、脾、肾、肺等脏器,并可在局部形成微小脓肿。其次为曲霉菌感染,主要因吸入空气中的曲霉菌孢子,在肺部形成炎症,进而产生小脓肿。霉菌感染多数先局限在一个脏器,最后经血行播散至全身各脏器。大约 21% 的霉菌感染的患者发生全身血行播散。约 1/3 的患者霉菌感染可合并其他致病菌感染,或几种霉菌混合感染,即二重或三重感染。

4.结核菌感染:结核病在中国及东南亚地区较常见。免疫功能低下患者结核病发生率比一般人群为高,而且临床表现常不典型,结核菌素试验常阴性,X 线片上有时与细菌性肺炎相混淆。 5.寄生虫感染:免疫功能低下时可发生鼠弓形体感染而引起脑损伤,骨髓移时卡氏肺孢子虫感染可致间质性肺炎。

感染形式及特点

1.临床表现常不典型,因而诊断及定位困难:由于血液病患者的感染多发生在白细胞减少或粒细胞缺乏状态,再加上吞噬功能障碍,致使感染部位渗出减少,炎性细胞浸润不突出,因此炎症反应常不充分,感染的症状和体征往往缺乏或不明显。因而感染的部位常常难以确定,如感染部位红肿反应不重,常无脓液出现;肺炎时炎性渗出少,不易出现典型的症状和体征,X 线检查可无阴影。发热是血液病感染的早期临床表现,一般认为对体温升至 38℃ 以上的粒细胞减少的患者,在停止输液输血后 2.5 小时仍不退热时,应考虑感染的可能,需做详细的体格检查,必要的理化检查和寻找细菌学证据。

2.感染易扩散,病情凶险:由于细菌的繁殖及其毒素作用,局部可出现严重的出血和坏死;或者由于炎性反应轻使炎症不易局限,局部感染常扩散为全身感染,导致败血症或感染中毒性休克等严重感染形式,病死率高。

3.混合感染及二重感染的机会多,不易确定致病菌:多种微生物及条件致病菌同时存在,难以确定何者为主要致病菌,再由于条件致病菌通常在使用抗生素过程中发生,此时造成的二重感染的致病菌常对所用抗生素不敏感或产生耐药,因而治疗的难度大。

4.易感染部位:常见的感染部位为口腔、肺部、肛周及皮肤,其次为胃肠道、泌尿道及鼻咽部;长期放置静脉插管时亦是较常见的感染部位,败血症常易发生,部分患者的感染部位不易查明.致病菌常为绿脓杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌及草绿色链球菌等。

乙肝引起血液病的原因

1.乙肝患者多有免疫功能紊乱,有的病人可产生多种自身免疫性抗体,这种抗体吸附于血细胞或游离于血液中,从而引发乙肝血液病。

2.肝功能受损时,肝脏对机体的中间代谢产物及外来毒物的解毒能力降低,使之在血液中的浓度持续增高,从而使造血功能受到抑制,出现乙肝血液病。

3.如果乙肝病毒活跃复制,就需要进行抗病毒治疗。而目前的抗病毒药物或多或少有抑制造血的功能,其中干扰素在这方面的具有副作用。有报道干扰素可引起免疫介导的溶血性贫血、自身免疫性血小板减少等。

4.乙肝是泛嗜性病毒,其有可能在骨髓中复制,直接损伤骨髓造血干细胞,引起造血功能异常。急性肝炎期,可暂时出现粒细胞减少,淋巴细胞相对增多,红细胞半衰期缩短和轻度贫血;极少数出现高胆红素血症和溶血危象。慢性病毒性肝炎发生再生障碍性贫血日渐增多,20 岁左右发生全血减少的患病率 75%。

治疗及预防

感染的预防

1.皮肤护理:皮肤是条件致病菌的隐藏所,因此应每天用 0.5% 洗必泰液擦浴,尤其要注意腋下、肚脐、腹股沟等皱折处的清洗。注射部位及静脉插管处要用碘伏消毒,后者应每日换药一次。

2.五官孔窍的消毒:口腔护理特别重要,应每日 4 次用 0.5% 洗必泰液冲击性漱口,并应认真仔细地做口腔护理,一旦出现溃疡和感染应给予碘伏外涂。用氯霉素及利福平眼药水每日 4 次点眼及滴鼻,以预防结膜炎及眼睑附近的蜂窝组织炎和鼻腔及副鼻窦的感染。便后须用洗必泰液清洗会阴部,并坐浴 15 分钟,而后肛门及其周围涂以碘伏。咽部可用洗必泰液喷雾或雾化,有利于咽及肺部感染的预防。

3.肠道消毒:肠道是内源性感染的主要门户,为减少肠道内微生物,避免肠道内条件致病菌的感染,应进无菌饮食,水果等不易高压消毒的食品应使用洗必泰液消毒。口服针对(G-)菌及霉菌的肠道消毒剂,如黄连素、庆大霉素、氟哌酸或环丙氟哌酸、制霉菌素、氟康唑等。

4.保护性隔离:为预防外源性感染,采用不同级别的无菌防护措施十分必要。可根据不同的医疗条件采用不同的防护措施。一般有如下设置可共选用:

(1)保护性单人隔离病房:室内需定期进行喷雾消毒和紫外线照射,医务人员入室前应洗手,更换托鞋,戴帽及口罩.此种隔离可减少交叉感染,适用于恶性血液病的化疗及伴有轻度粒细胞缺乏症的血液病患者。

(2)无菌隔离床:为密闭塑料帐篷罩在病床上,空气通过过滤器吹入罩内,罩内空气从帐篷下地面流出,进入帐篷内的一切物品均需经高压消毒或用消毒剂浸泡消毒。患者先经药浴后进入无菌隔离床中。医务人员通过帐篷孔戴手套接触病人。它的优点为经济,医务人员观察病人较方便。不利因素为病人仅能在床上活动,检查治疗不便。本设置适用于大剂量化疗及严重粒细胞缺患者。

(3)空气层流室或层流床:此设置为空气通过高效过滤器送入病房或病床内,洁净度达到百级,目前多采用水平层流方式。患者必须先经药浴后方可进入,患者处于全环境保护之中。进入室内的一切物品也必需先经消毒,医务人员入室时必须穿戴无菌隔离衣、袜、帽及口罩,接触病人时还应戴无菌手套。层流室或床主要适用于骨髓移植的防护。

全身性预防性用药

1.预防性全身性使用抗生素对免疫力低下尤其是骨髓移植的患者来说是必要的。

2.除口服不易吸收的抗生素预防肠道微生物感染外,口服复方新诺明可以预防卡氏肺孢子虫肺炎。

3.口服无环鸟苷对防治单纯疱疹和带状疱疹病毒感染的作用明确。

4.静脉注射大蒜液在某种程度上能预防巨噬细胞病毒和霉菌感染。

5.静脉注射丙种球蛋白可减低细菌、霉菌巨细胞病毒的感染。

6.对于呈患结核的患者须加用抗痨药物。

7.对于骨髓移植患者目前主张交替静脉注射全身性抗生素。

8.可选用毒副作用小价格低廉的广谱抗生素作为预防用药,如青霉素类、第一代头孢菌素等,一则可以清除原有病灶,二则可以预防外来的对所用抗生素敏感的微生物感染。

9.当骨髓移植或化疗后处于中性粒细胞缺乏状态时,可选用作用较强的抗生素,如氧哌嗪青霉素、特美汀、第二代头孢霉素,或配合使用氨基糖甙类抗生素。

可根据不同环境易感细菌的种类,合理组成不同的联合用药方式。

加速白细胞恢复细胞因子的使用

中性粒细胞减少是血液病易感染的重要原因,因此,促使粒细胞生长,缩短粒细胞减少时,对预防感染极为重要。常用的制剂为重组粒单系集落刺激因子(GM-CSF)及粒系集落刺激因子(G-CSF),临床观察表明及药后能使骨髓移植及大剂量放化疗后的粒细胞缺乏期明显缩短,减少感染并发症,对重症再生障碍性贫血也有一定的作用。

血液病患者口腔、皮肤、会阴部的护理

血液病人抵抗力减弱,尤其是粒细胞减少者,往往发生口腔感染,肛门脓肿以及皮肤注射感染等。并成为侵袭入血、造成严重的败血症的门户,所以这些部位的护理,看似细小,实乃有涉全身。血液病并发口腔溃疡,常见有疱疹性溃疡,鹅口疮,走马疳等,还易并发口腔出血,表现为牙龈出血(齿衄)口腔黏膜出血,乃至舌上血疱(舌衄)等。这些并发症在急性白血病中高达 40﹪-85﹪,在急慢性再障、粒细胞缺乏及恶性淋巴瘤、血小板减少性紫癜等,临床均有所见。除了相应的治疗外,预防很重要,平时要使病人始终保持口腔清洁,采用含漱水(无论中、西药物治疗用含漱水),经常漱口,尤其是进食之后,用软毛牙刷,必要时用消毒棉球蘸口腔清洁剂,擦拭牙齿,清洁口腔。实践证明将口腔护理列为血液病护理常规,有利于降低感染。皮肤及会阴部护理,要加强清洁,便后要清洗。减少及避免感染。

研究展望

设计和规划

位置与环境

投资与评估

规模与功能

风格与形式

组织结构

市场

国内市场

国际市场

上市公司

标准

文档

编辑成员
3 人

木又, 地藏, 半痴山人

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